Butiran Peribadi *

Nama Penuh (seperti IC / Pasport)

Jantina
LelakiPerempuan

Nombor Telefon

Alamat Emel

Nombor IC / Nombor Pasport

Alamat Rumah

Negeri manakah anda kini bermastautin?
---SelangorKuala LumpurMelakaKedahPulau PinangPerakNegeri SembilanPahangJohorSarawakSabahTerengganuKelantanPerlisLabuan

Kewarganegaraan
---MalaysiaSingaporeAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCook IslandsCosta RicaCote D'IvoireCroatia (Hrvatska)CubaCyprusCzech RepublicCzechoslovakia (former)DenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (North)Korea (South)KuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNeutral ZoneNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarReunionRomaniaRussian FederationRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSeychellesSierra LeoneSlovak RepublicSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSt. HelenaSt. Pierre and MiquelonSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmirateUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUSSR (former)UzbekistanVanuatuVatican City State (Holy See)VenezuelaVietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and Futuna IslandsWestern SaharaYemenYugoslaviaZaireZambiaZimbabwe

Tarikh Lahir

Umur

Gambar Berukuran Passport

CV

Pendidikan Sekolah Menengah

Catatan: Tidak wajib. Hanya diisi oleh pemohon yang masih berada di sekolah menengah.

Nama sekolah

Tarikh Tamat Persekolahan Yang Dijangkakan
---JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecember---202320222021202020212022202320242025202620272028

Lokasi sekolah

Aliran (Biologi, Fizik, Kimia, Ekonomi, dll)

Pendidikan Terkini *

Sila nyatakan kelayakan pendidikan terkini anda

Institusi / Universiti

Tarikh Graduasi
---JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecember---203020292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001

Peringkat Pengajian (Cth: Sarjana Muda Jurusan, Diploma dalam, O-Levels, A-Levels, IBDP, PMR, SPM dll)

Lokasi Institusi / Universiti (Negara)

Kursus

Gred (Terkini / Semester Akhir)

Bahasa *
Tahap kefasihan: 1 - Lemah, 10 – Cemerlang

Sila nyatakan jumlah waktu komitmen (atau tahap anugerah) yang anda inginkan bagi Program Roots & Shoots Malaysia Award *:
1-Star (45 Jam)2-Star (55 Jam)3-Star (75 Jam)

Berapa lamakah masa yang anda boleh luangkan untuk menjadi sukarelawan?
---2 Minggu3 Minggu1 Bulan2 Bulan3 Bulan4 Bulan

Berapakah organisasi yang anda berminat untuk menjadi sukarelawan?
---123

Sila nyatakan tiga (3) organisasi pilihan anda untuk menjadi sukarelawan bagi Roots & Shoots Malaysia Award *:
Organisasi Pilihan 1:  ---A Little WildAnimal Neighbours ProjectBiji-biji InitiativeBornean Sun Bear Conservation CentreBrick by BrickCat Beach SanctuaryDa Yi Ma ProjectDanau Girang Field CentreDiveheart MalaysiaEats, Shoots & RootsEcoCupidEcoKnightsExplore Gaia Enterprise (Gaia)Fashion Forward FutureFree Tree Society Kuala LumpurGibbon Conservation Society (On-Site)Gibbon Conservation Society (Online)Good Shepherd ServicesHerbarium Universiti Malaya (at Rimba Ilmu)Langur Project PenangMajlis Kanser Nasional (MAKNA)Malaysian Primatological SocietyMereka Innovative Education Sdn BhdNakawan ExplorerNight Spotting ProjectNoahs Ark IpohNuvista Media Sdn BhdPEMIMPINPersatuan Aktivis Sahabat Alam - KUASAPersatuan Kebun Komuniti TTDIPersatuan Pelindung Harimau MalaysiaPULIHARA - InternshipPersatuan Rimba Komuniti Kota Damansara (KDCF Society)PetFinder.myProveg MalaysiaPULIHARA - VolunteerReef Check MalaysiaRoots & Shoots MalaysiaSave Our Seahorses (SOS) MalaysiaSea Turtle Research Unit (SEATRU)SUKA SocietyThe Datai PledgeTRCRC - Elmina Rainforest Knowledge Centre Outreach ProgrammesTurtle Conservation Society of MalaysiaWater Watch PenangWetlands InternationalWomen Aspire To EngineerYouths United for Earth (YUFE)

Organisasi Pilihan 2:  ---A Little WildAnimal Neighbours ProjectBiji-biji InitiativeBornean Sun Bear Conservation CentreBrick by BrickCat Beach SanctuaryDa Yi Ma ProjectDanau Girang Field CentreDiveheart MalaysiaEats, Shoots & RootsEcoCupidEcoKnightsExplore Gaia Enterprise (Gaia)Fashion Forward FutureFree Tree Society Kuala LumpurGibbon Conservation Society (On-Site)Gibbon Conservation Society (Online)Good Shepherd ServicesHerbarium Universiti Malaya (at Rimba Ilmu)Langur Project PenangMajlis Kanser Nasional (MAKNA)Malaysian Primatological SocietyMereka Innovative Education Sdn BhdNakawan ExplorerNight Spotting ProjectNoahs Ark IpohNuvista Media Sdn BhdPEMIMPINPersatuan Aktivis Sahabat Alam - KUASAPersatuan Kebun Komuniti TTDIPersatuan Pelindung Harimau MalaysiaPULIHARA - InternshipPersatuan Rimba Komuniti Kota Damansara (KDCF Society)PetFinder.myProveg MalaysiaPULIHARA - VolunteerReef Check MalaysiaRoots & Shoots MalaysiaSave Our Seahorses (SOS) MalaysiaSea Turtle Research Unit (SEATRU)SUKA SocietyThe Datai PledgeTRCRC - Elmina Rainforest Knowledge Centre Outreach ProgrammesTurtle Conservation Society of MalaysiaWater Watch PenangWetlands InternationalWomen Aspire To EngineerYouths United for Earth (YUFE)

Organisasi Pilihan 3:  ---A Little WildAnimal Neighbours ProjectBiji-biji InitiativeBornean Sun Bear Conservation CentreBrick by BrickCat Beach SanctuaryDa Yi Ma ProjectDanau Girang Field CentreDiveheart MalaysiaEats, Shoots & RootsEcoCupidEcoKnightsExplore Gaia Enterprise (Gaia)Fashion Forward FutureFree Tree Society Kuala LumpurGibbon Conservation Society (On-Site)Gibbon Conservation Society (Online)Good Shepherd ServicesHerbarium Universiti Malaya (at Rimba Ilmu)Langur Project PenangMajlis Kanser Nasional (MAKNA)Malaysian Primatological SocietyMereka Innovative Education Sdn BhdNakawan ExplorerNight Spotting ProjectNoahs Ark IpohNuvista Media Sdn BhdPEMIMPINPersatuan Aktivis Sahabat Alam - KUASAPersatuan Kebun Komuniti TTDIPersatuan Pelindung Harimau MalaysiaPULIHARA - InternshipPersatuan Rimba Komuniti Kota Damansara (KDCF Society)PetFinder.myProveg MalaysiaPULIHARA - VolunteerReef Check MalaysiaRoots & Shoots MalaysiaSave Our Seahorses (SOS) MalaysiaSea Turtle Research Unit (SEATRU)SUKA SocietyThe Datai PledgeTRCRC - Elmina Rainforest Knowledge Centre Outreach ProgrammesTurtle Conservation Society of MalaysiaWater Watch PenangWetlands InternationalWomen Aspire To EngineerYouths United for Earth (YUFE)

Kami amat mengambil berat tentang kesihatan dan keselamatan sukarelawan kami dan sedang berusaha sebaik mungkin untuk berkoordinasi dengan rakan kerjasama bagi menyediakan peluang sukarelawan dalam talian. Antara contoh sukarelawan dalam talian termasuk reka bentuk grafik, reka bentuk barangan, pengurusan media sosial, kerja penyelidikan, kemasukan data, pembangunan laman web, penyebaran maklumat, kutipan dana dalam talian, penganjuran webinar atau lawatan maya, penulisan permohonan geran, penganjuran bengkel dalam talian, sokongan teknikal, dan lain-lain.


Adakah anda berminat untuk menjalankan aktiviti kesukarelawanan secara atas talian (online)?
---Ya, saya lebih selesa melakukan kerja atas talian (online) sahajaTidak, saya lebih selesa melakukan kerja lapangan sahajaSaya mahu membuat kerja lapangan dan kerja atas talian (online)Saya mahu membuat kerja lapangan atau kerja atas talian (online)

Adakah anda sudah membaca dan faham dengan teliti informasi berkaitan organisasi pilihan anda? Sila ambil kira lokasi, jadual, program, yuran atau kos bagi aktiviti kesukarelawanan di organisasi pilihan anda.
---YaTidak

Apakah kemahiran anda yang boleh disumbang kepada organisasi pilihan semasa aktiviti kesukarelawanan? (maksimum 3 pilihan) *:
Sihat tubuh badanFasih bertutur & menulis dalam Bahasa MalaysiaFasih bertutur & menulis dalam Bahasa InggerisPengalaman fotografi, videografi dan suntinganMempunyai skil reka grafik dan komunikasi visualPengalaman penyelidikanMempunyai skil komunikasi & pengucapan awamPengalaman IT atau programmingPengalaman dalam pendidikan alam sekitarMahir menggunakan MS Office (Microsoft Word, Excel & Power Point)Cekap dan berpengalaman dalam pemasaran media sosialMempunyai pengalaman dalam bidang Penjualan & PemasaranMahir menggunakan Adobe Photoshop & IllustratorPengalaman menguruskan aktiviti lawatan pelajar / kanak-kanakBoleh mengajar

Adakah anda mempunyai masalah kesihatan yang mungkin memberi kesan kepada keupayaan anda untuk menjadi sukarelawan? Contoh. Lelah, Masalah Jantung, dan lain-lain. (Sila nyatakan mana-mana masalah kesihatan yang anda hadapi)

Orang yang boleh dihubungi semasa kecemasan — Nama & Nombor Telefon (Tidak boleh diri sendiri) *

Matlamat untuk tujuan insurans (Hayat yang diinsuranskan - Sukarelawan)

Nama Penuh Penama (Tidak boleh diri sendiri) *

NRIC No. / Passport No. Penama *

No. Telefon Penama *

Alamat Rumah Penama *

Hubungan dengan hayat yang diinsuranskan (Contoh: Ibu, Bapa, Kakak, Abang) *

Nyatakan sebuah peristiwa ketika anda menyerlahkan bakat kepimpinan. * (max. 50 patah perkataan)

Ceritakan pencapaian yang paling anda banggakan. * (max. 50 patah perkataan)

Nyatakan kemahiran atau bakat (teknikal, reka bentuk, menulis, dll) anda dan cara anda menggunakan kemahiran/ bakat tersebut. Huraikan bagaimana kemahiran/bakat ini boleh disumbangkan semasa aktiviti kesukarelawanan bersama organisasi pilihan anda. * (max. 50 patah perkataan)

Huraikan cabaran yang anda pernah hadapi di sekolah/universiti dan bagaimana anda menyelesaikannya * (max. 50 patah perkataan)

Sekiranya anda boleh menghasilkan mesin masa dan kembali ke masa lampau atau ke masa hadapan, apakah yang anda ingin lakukan? * (max. 50 patah perkataan)

Klausa Persetujuan PDPA

Dengan menghantar borang ini, saya bertuju dan memberikan kebenaran data peribadi saya untuk dikumpul, disimpan, dikekalkan, diperoleh semula, digunakan, dihantar dan diproses oleh Roots & Shoots Malaysia dan organisasi mereka mengikut Polisi Perlindungan Data, termasuklah pendedahan kepada mana-mana data peribadi yang berkaitan dengan pihak berkuasa kerajaan atau pihak ketiga yang dibenarkan oleh undang-undang atau tujuan undang-undang.